La Lettre du Rhumatologue

Le bonheur est dans la presse

Crise économique, révolution numérique, contrefaçon du métier de la presse, dérapages des médias grand public sur les sujets de santé, image ternie du monde médical, monopole de l’indexation des revues en langue anglaise... La presse des professionnels de santé n’a pas manqué d’être malmenée ces dernières années au point d’être sérieusement mise à mal, voire d’être menacée... Et paradoxalement, en 2011, comme les années passées*, tous les lecteurs ont souligné d’une voix unanime la valeur de l’écrit scientifi que en langue française et sa place dans leur formation continue (84 % des praticiens interrogés reconnaissaient dans la presse médicale un élément essentiel dans leur formation, devant la participation à un congrès [73 %], la lecture de manuels [72 %], l’Internet [66 %] et les séances d’enseignements postuniversitaires [EPU] organisées par les associations professionnelles [51 %]).
Claudie Damour-Terrasson

ACR 2011 : quels sont les “coups de coeur” ?

Difficile de répondre à cette question, car l’enthousiasme de la découverte rend les choix difficiles ! Il y a cependant plusieurs pistes.
Jean Sibilia

Polyathrite rhumatoïde : pathogénie, clinique et imagerie

»» Pathogénie. Des facteurs environnementaux (pollution atmosphérique, pesticides et tabagisme passif) sont associés à la survenue d’une polyarthrite rhumatoïde (PR). Les sujets sains avec un risque élevé de PR ont des anticorps anti-Porphyromonas gingivalis. Les patients ayant une PR récente présentent plus de parodontites sévères et un microbiote oral abondant en P. gingivalis. Les protéines citrullinées, les PAD et les ACPA dans les bronches associées à des lésions pulmonaires dès le début de la PR suggèrent que le poumon est probablement le point de départ d’une réponse auto-immune. Le méthylome des synoviocytes fibroblastiques des PR a une signature permettant d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques.
»» Clinique. Les nouveaux critères de rémission identifient en pratique de ville moins de 10 % de patients en rémission mais ceux-ci sont en excellente santé.
»» Imagerie. L’examen échographique est utile pour confirmer le diagnostic de PR débutante répondant aux nouveaux critères ACR/EULAR. L’imagerie en fluorescence : une nouvelle technique pour visualiser l’inflammation articulaire aux mains.
Jacques Morel, Damien Loeuille

Polyarthrite rhumatoïde : thérapeutique

»» Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) en réponse inadéquate au méthotrexate (MTX), le tocilizumab est aussi efficace en monothérapie qu’en association au MTX. D’autres modulateurs de l’IL-6 donnent des résultats variables.
»» Le tofacitinib (anti-JAK) montre son efficacité chez les patients en réponse inadéquate aux anti-TNF et son effet structural chez ceux en réponse inadéquate au MTX.
»» Parmi les nouvelles cibles, les anti-IL-17 ont des résultats variables. Quant aux études de phase II sur les antichémokines et les anti-GM-CSF, elles paraissent intéressantes.
Daniel Wendling

Polyarthrite rhumatoïde : stratégies

»» Un traitement séquentiel de 6 mois par biothérapie dans des polyarthrites encore indifférenciées ne semble pas capable d’empêcher l’installation d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) complète.
»» Un traitement séquentiel anti-TNF de 6 mois dans les PR débutantes permet un contrôle plus rapide de l’activité de la maladie, mais ne semble pas bloquer durablement la progression structurale.
»» Un traitement par prednisone à 10 mg/j au long cours en association avec le méthotrexate dans la PR débutante est associé à une moindre progression structurale et à un moindre recours aux anti-TNF.
»» La progression radiographique rapide (ΔSHS ≥ 5 points) durant la première année d’évolution de la PR est un marqueur de progression structurale ultérieure quelle que soit la stratégie thérapeutique choisie.
Bruno Fautrel

Spondylarthropathies

»» Les anticorps anti-CD74 : un marqueur diagnostique prometteur des spondylarthropathies (SpA) récentes. »» Le tabac est un facteur de sévérité symptomatique et structurale de la spondylarthrite ankylosante (SA), avec un effet dose-dépendant.
»» La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose élevée préviendrait l’évolution structurale de la SA.
»» L’association d’un traitement de fond ne permet pas de maintenir plus longtemps les anti-TNF dans les SpA. »» L’aprémilast pourrait être efficace dans la SA.

Thao Pham

Arthrites juvéniles idiopathiques : approches thérapeutiques

»» Le traitement précoce est associé à un meilleur contrôle de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire quelle que soit la stratégie thérapeutique utilisée : méthotrexate (MTX)/étanercept/prednisone ou MTX seul.
»» Le canakinumab est un traitement efficace de l’AJI systémique.
Jacques Morel

Maladies auto-immunes et systémiques

»» Pas d’efficacité démontrée de l’abatacept contre placebo dans le traitement des néphropathies lupiques.
»» Des résultats préliminaires encourageants pour le traitement du lupus par kinoïde d’interféron alpha.
»» Démonstration in vivo de l’effet immunorégulateur de la supplémentation en vitamine D au cours du lupus.
»» Profils d’efficacité et de tolérance toujours comparables à 18 mois entre rituximab et cyclophosphamide/ azathioprine après 18 mois de traitement dans les vascularites à ANCA.
»» Pas d’intérêt démontré de l’adalimumab à visée d’épargne cortisonique dans le traitement d’induction d’une maladie de Horton.
Corinne Miceli-Richard

Goutte et hyperuricémie

»» L’association de lénisurad, un uricosurique, à l’allopurinol permet de réduire l’uricémie chez des patients goutteux répondant insuffisamment à l’allopurinol seul.
»» L’association de BCX4208, un inhibiteur de la purine nucléoside phosphorylase, à l’allopurinol permet de réduire l’uricémie chez des patients goutteux répondant insuffisamment à l’allopurinol seul.
»» Instaurer l’allopurinol à des posologies inférieures à 1,5 mg d’allopurinol/ClCr (mg/ml/mn) permettrait de limiter les risques de DRESS.
»» La posologie de colchicine devrait être diminuée de 50 % en cas d’insuffisance rénale modérée ou sévère.
Thao Pham

Arthrose

Physiopathologie. La leptine et l’adiponectine favorisent la chondrolyse via la production d’IL-6 et de MMP.
Clinique. Dans l’arthrose fémoropatellaire, l’atteinte médiale prédomine sur l’atteinte latérale quelle que soit la déformation frontale du genou observée. L’existence de lésions osseuses ou méniscales situées à proximité des lésions chondrales favorise leur progression. La synovite et les lésions osseuses en IRM sont corrélées au nombre d’articulations douloureuses dans l’arthrose digitale. Les patients souffrant de lombalgies chroniques avec des lésions IRM de type Modic 1 présentent une symptomatologie inflammatoire et une bonne réponse aux corticoïdes.
Traitements. Le régime sévère et la marche réduisent la douleur et améliorent la fonction (près de 50 % dans la gonarthrose des sujets en surpoids ou obèses). Le tanézumab a une efficacité symptomatique et fonctionnelle supérieure à celle de la morphine ou des AINS mais présente des effets indésirables non négligeables.
Damien Loeuille